Wielka Piątka PTGiP: jakie witaminy naprawdę musisz brać planując ciążę i w ciąży

Polski rynek suplementów dla kobiet w ciąży jest jednym z najbardziej rozbudowanych w Europie, w aptekach do wyboru jest kilkadziesiąt preparatów prenatalnych, od jednoskładnikowych po wieloskładnikowe „kompleksy”, w formie tabletek, syropów, żelków i napojów musujących. Jednocześnie badanie Instytutu Matki i Dziecka pokazuje, że w jadłospisie 90% przyszłych mam wciąż występują niedobory folianów, żelaza i witaminy D, u 80% – niedobór DHA.

Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położników odpowiedziało na ten chaos zwięzłą rekomendacją: tzw. Wielką Piątką – pięcioma składnikami, których suplementacja u kobiet planujących ciążę i ciężarnych ma udokumentowane korzyści zdrowotne i jest faktycznie potrzebna. Reszta według ekspertów PTGiP,  to koryści głównie marketingowe. Ten przewodnik tłumaczy, czym jest Wielka Piątka, jakie dawki należy przyjmować, kiedy je zacząć i kiedy zwiększyć.

Czym jest Wielka Piątka i skąd się wzięła

Aktualne stanowisko Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położników (PTGiP) dotyczące suplementacji u kobiet ciężarnych pochodzi z lipca 2020 roku, z istotną aktualizacją z 7 marca 2024 r. dotyczącą folianów. Eksperci towarzystwa, kierowani m.in. przez prof. Agnieszkę Seremak-Mrozikiewicz i prof. Dorotę Bombę-Opoń, wyłonili pięć składników, których pozytywny wpływ w okresie przedkoncepcyjnym, w ciąży i podczas laktacji ma jednoznacznie udokumentowane dowody naukowe:

• foliany (kwas foliowy w formie aktywnej, czyli 5-MTHF),
• witaminę D (cholekalcyferol),
• jod,
• DHA (kwas dokozaheksaenowy z rodziny omega-3),
• żelazo.

To właśnie te składniki nazywa się Wielką Piątką (ang. Big Five). Reszta składników, występująca często w suplementach dla kobiet: magnez, wapń, cynk, selen, witaminy z grupy B w pełnym spektrum, witamina E czy często mocno marketingowo eksponowana witamina A, w rzeczywistości nie jest rekomendowana rutynowo. PTGiP wprost zaznacza, że podstawowym źródłem składników odżywczych powinna być zbilansowana dieta, a rutynowe stosowanie wieloskładnikowych preparatów uzupełniających dietę u zdrowych kobiet nie jest zalecane.

Co istotne i co najczęściej przemilczają sklepy z suplementami, niektóre składniki w nadmiarze działają teratogennie (zaburzają prawidłowy rozwój zarodka lub płodu). Klasyczny przykład to witamina A: jej spożycie powyżej 3000 µg retinolu na dobę zwiększa ryzyko wad rozwojowych u płodu. Przyjrzyjmy się Wielkiej Piątce po kolei.

Foliany, składnik, który warto suplementować już na etapie planowania ciąży

Cewa nerwowa, czyli zalążek mózgu i rdzenia kręgowego, zamyka się u zarodka między 17. a 30. dniem po zapłodnieniu. To moment, w którym standardowy test ciążowy z moczu jest jeszcze ujemny (test wychodzi pozytywny zwykle 28–35 dni po zapłodnieniu, czyli kilka dni po spodziewanej miesiączce). Dlatego suplementacja folianów przynosi największe korzyści wtedy, gdy zacznie się je przyjmować już na etapie planowania ciąży.

Rekomendacje PTGiP zalecają przyjmowanie folianów przez co najmniej 12 tygodni przed planowanym zapłodnieniem, przez całą ciążę i okres laktacji.

Co się zmieniło w 2024 roku

Najważniejsza zmiana w stanowisku PTGiP z marca 2024 r. dotyczy formy folianów. Wcześniej standardem było 400 µg syntetycznego kwasu foliowego, czyli substancji, którą organizm musi dopiero przekształcić do aktywnej formy (5-MTHF) za pośrednictwem enzymu reduktazy metylenotetrahydrofolianowej. Problem w tym, że szacuje się, że kilkanaście procent populacji ma polimorfizm genu MTHFR, który tę przemianę osłabia. U tych kobiet syntetyczny kwas foliowy w klasycznej dawce 400 µg może być słabo wykorzystywany.

PTGiP rekomenduje obecnie suplementację z udziałem formy aktywnej (5-MTHF) oraz wspierających szlak folianów: choliny (w postaci stabilnego izomerycznie dwuwinianu), witaminy B12 (jako metylokobalamina) i witaminy B6 (jako fosforan pirydoksalu). Te trzy substancje są niezbędne dla prawidłowego cyklu przemian folianów i metylacji.

Dawki

PTGiP rozróżnia trzy grupy pacjentek o różnym ryzyku wad cewy nerwowej, z osobnymi rekomendacjami:

Grupa niskiego ryzyka – zdrowe kobiety bez obciążeń, bez chorób przewlekłych, bez przyjmowanych leków wpływających na metabolizm folianów:

• planowanie ciąży: 400 µg syntetycznego kwasu foliowego + 400 µg 5-MTHF dziennie, minimum 12 tygodni przed,
• ciąża i laktacja: 800 µg 5-MTHF dziennie.

Grupa pośredniego ryzyka – kobiety z BMI > 30, z chorobami przewodu pokarmowego zaburzającymi wchłanianie (celiakia, choroba Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego), z cukrzycą przedciążową, padaczką, lub przyjmujące stale: metforminę, metotreksat, leki przeciwpadaczkowe, sulfasalazynę, cholestyraminę:

• planowanie, ciąża, laktacja: 800 µg 5-MTHF dziennie.

Grupa wysokiego ryzyka – kobiety, które wcześniej urodziły dziecko z wadą cewy nerwowej, same mają wadę cewy nerwowej, lub mają partnera obciążonego taką wadą:

• 12 tygodni przed planowaną ciążą + I trymestr: 5 mg (5000 µg) kwasu foliowego dziennie — to dawka lecznicza, dostępna wyłącznie na receptę,
• od II trymestru + laktacja: 800 µg 5-MTHF dziennie.

Witamina D, składnik, którego brakuje większości polaków

Niedobór witaminy D w Polsce jest powszechny w całej populacji, ale u kobiet ciężarnych jest szczególnie istotny, bo wpływa równolegle na zdrowie matki (ryzyko cukrzycy ciążowej, stanu przedrzucawkowego, porodu przedwczesnego) i dziecka (gospodarka wapniowo-fosforanowa, mineralizacja kości, układ odpornościowy).

Badania ogólnopolskie wskazują, że średnie stężenie 25(OH)D u ciężarnych Polek wynosi 19,3 ng/ml, to poniżej progu niedoboru, który PTGiP i Polskie wytyczne suplementacji witaminy D z 2023 r. ustalają na 30 ng/ml. Nawet u kobiet rodzących w pełni lata (lipiec–sierpień) tylko 16% ma stężenie w zakresie zalecanym. W konsekwencji, około 60% dzieci w Polsce rodzi się z niedoborem witaminy D.

Dawki

Zgodnie z rekomendacjami PTGiP z 2020 r. oraz polskimi wytycznymi suplementacji witaminy D z 2023 r. (publikacja w „Nutrients”, zespół prof. Pawła Płudowskiego):

• zdrowe ciężarne z prawidłowym BMI: 1500–2000 IU/dobę cholekalcyferolu przez całą ciążę i laktację,
• ciężarne z BMI ≥ 30 (otyłość): 4000 IU/dobę,
• potwierdzony niedobór (25(OH)D < 30 ng/ml): dawki lecznicze pod kontrolą lekarza, zwykle 4000 IU lub więcej.

Optymalne stężenie 25(OH)D w surowicy w ciąży to 30–50 ng/ml.

Praktyczna uwaga

Suplementację witaminy D prowadzi się przez cały rok, także latem. Mit, że „w lipcu i sierpniu nie trzeba”, jest błędny, synteza skórna w polskich szerokościach geograficznych jest niewystarczająca u większości kobiet (filtry przeciwsłoneczne, praca w pomieszczeniach, krótkie ekspozycje). 

Badanie 25(OH)D z krwi jest dostępne w ramach NFZ lub prywatnie (ok. 80–120 zł). W ramach funduszu zdrowotnego, konieczne jest skierowanie, które otrzymasz od lekarza rodzinnego lub w formie e-skierowania, za pośrednictwem konsultacji telefonicznej.

Jod, składnik, którego być może nieświadomie się pozbywasz

Dziś WHO uznaje Polskę za kraj z prawidłowym ogólnym spożyciem jodu. Ta ilość, nie jest jednak wystarczająca dla kobiet w ciąży. W I trymestrze zapotrzebowanie na jod rośnie o około 50%, bo tarczyca matki musi produkować więcej hormonów dla dwóch organizmów (tarczyca płodu zaczyna własną produkcję dopiero od II trymestru). Jednocześnie część kobiet w ciąży ogranicza sól z powodu nadciśnienia, obrzęków czy po prostu z myślą o „zdrowszej diecie”.

Dawki

• zdrowe ciężarne i karmiące piersią: 150–200 µg jodu dziennie,
• kobiety z chorobami tarczycy (Hashimoto, niedoczynność, nadczynność): dawka indywidualna, pod kontrolą lekarza, w oparciu o stężenia TSH, fT3, fT4 i przeciwciał anty-TPO.

Konsekwencje niedoboru jodu w ciąży obejmują nieprawidłową mielinizację włókien nerwowych płodu, ryzyko trwałego upośledzenia rozwoju neurologicznego dziecka, niedoczynność tarczycy u matki, a w skrajnych przypadkach, poronienia i porody przedwczesne. Nadmiar jodu również szkodzi (zaburza rozwój neurologiczny płodu), dlatego u kobiet z chorobami tarczycy samodzielne „dosypywanie” suplementu jodu jest zdecydowanie odradzane.

DHA, kwas omega-3 dla mózgu i siatkówki

DHA (kwas dokozaheksaenowy) to wielonienasycony kwas tłuszczowy z rodziny omega-3. W trzecim trymestrze ciąży zapotrzebowanie płodu na DHA gwałtownie rośnie — bo to wtedy intensywnie rozwija się ośrodkowy układ nerwowy i siatkówka oka. Niedobór DHA u matki w III trymestrze jest jednym z najlepiej udokumentowanych czynników ryzyka porodu przedwczesnego i niskiej masy urodzeniowej.

Około 80% przyszłych mam w Polsce ma niedobór DHA w diecie (badanie IMiD). Dlaczego? Bo głównym źródłem DHA są tłuste ryby morskie (łosoś, makrela, śledź, sardynki) oraz algi, a typowa polska dieta zawiera ich średnio zbyt mało, by pokryć zwiększone zapotrzebowanie ciężarnej.

Dawki

• wszystkie ciężarne: minimum 200 mg DHA dziennie,
• ciężarne spożywające ryby morskie rzadziej niż 1–2 razy w tygodniu: 400–600 mg dziennie,
• ciężarne z ryzykiem porodu przedwczesnego (np. po wcześniejszym porodzie przedwczesnym, z krótką szyjką macicy w USG): nawet 1000 mg dziennie.

Wbrew obawom suplementacja DHA jest bezpieczna nawet w wysokich dawkach, w badaniach klinicznych dawki nawet do 2000 mg/dobę nie wiązały się z efektami ubocznymi.

Żelazo, tylko w wyjątkowych przypadkach

PTGiP nie zaleca rutynowej suplementacji żelaza u wszystkich kobiet w ciąży. Rekomendacja dotyczy wyłącznie kobiet z potwierdzonym niedoborem, czyli z niedokrwistością z niedoboru żelaza, którą rozpoznaje się standardowo na podstawie stężenia hemoglobiny w morfologii krwi (próg dla ciąży: Hb < 11 g/dl). U kobiet z prawidłową morfologią, ale niskimi zapasami (ferrytyna < 30 ng/ml), również rozważa się suplementację.

Dlaczego nie rutynowo? Bo nadmiar żelaza również nie jest obojętny, może powodować zaparcia, nudności, zaburzenia wchłaniania innych pierwiastków (cynk, miedź), a w niektórych badaniach łączony jest też z większym ryzykiem cukrzycy ciążowej.

W trakcie ciąży morfologię z oceną żelaza wykonuje się rutynowo wielokrotnie — to standard polskiej opieki ginekologiczno-położniczej. Lekarz prowadzący ocenia wyniki i decyduje, czy suplementacja jest potrzebna.

Jeśli podejrzewasz u siebie niedobór żelaza, sprawdź swoje objawy w artykule: Niedobór żelaza — objawy, przyczyny i leczenie.

Dawki

• przy potwierdzonym niedoborze w II/III trymestrze: zwykle 27–30 mg żelaza elementarnego dziennie (preparaty doustne, OTC),
• przy ciężkiej niedokrwistości: wyższe dawki lecznicze, w razie potrzeby preparaty dożylne — na recepcie, pod kontrolą lekarza,
• rutynowo u zdrowych kobiet bez niedoboru: nie.

Wchłanianie żelaza zwiększa witamina C (kompot, sok pomarańczowy, świeże warzywa), zmniejszają je taniny (kawa, herbata) i wapń (mleko, sery). Tabletkę z żelazem najlepiej przyjmować na pusty żołądek lub z lekkim śniadaniem zawierającym warzywa bogate w witaminę C.

Co z resztą? Krótka lista „nie zalecanych rutynowo”

Magnez, wapń, witaminy A, B1, B2, B6 (jako oddzielny preparat), cynk, selen, biotyna i witamina K, to skladniki, których PTGiP nie zaleca do rutynowej suplementacji u zdrowych kobiet ciężarnych. To nie znaczy, że są szkodliwe, przy zbilansowanej diecie są poprostu niepotrzebne.

Trzy ostrzeżenia warto zapamiętać:

• Witamina A w nadmiarze (>3000 µg retinolu/dobę) działa teratogennie. Nie wolno suplementować preparatów z dużą zawartością retinolu w ciąży. Beta-karoten (prowitamina A) jest bezpieczny.
• Witamina E w dawkach powyżej 400 IU/dobę nie ma udowodnionych korzyści, a może zwiększać ryzyko krwawień.
• Wapń — suplementacja rozważana wyłącznie u kobiet z ryzykiem stanu przedrzucawkowego, w dawkach ustalanych przez lekarza prowadzącego.

Plan działania krok po kroku

Suplementacje w ciąży można łatwo zaplanować na bazie harmonogramu.Plan ten, zaczyna sięze względu na foliany, już na 3 miesiące, przed samym zapłodnieniem.

12 tygodni (3 miesiące) przed planowaną ciążą:

• rozpocznij foliany – dawka i forma zależne od grupy ryzyka (najlepiej skonsultuj z ginekologiem przed wyborem preparatu),
• rozpocznij witaminę D – 2000 IU/dobę u zdrowej kobiety z prawidłowym BMI, większa dawka przy otyłości,
• rozpocznij jod – 150–200 µg/dobę (chyba że masz chorobę tarczycy — wtedy konsultacja),
• zrób badania kontrolne: morfologia, ferrytyna, 25(OH)D, TSH, glukoza na czczo. Większość dostępna na NFZ ze skierowaniem od lekarza rodzinnego.

Po pozytywnym teście ciążowym:

• kontynuuj foliany, witaminę D i jod w dawkach ciążowych (foliany przejdź na 800 µg 5-MTHF),
• dodaj DHA – minimum 200 mg, więcej jeśli rzadko jesz ryby morskie,
• umów wizytę z ginekologiem prowadzącym ciążę,
• żelazo – tylko jeśli morfologia/ferrytyna pokażą niedobór.

W trakcie ciąży powtarzaj regularnie morfologię i ferrytynę zgodnie z harmonogramem badań ciążowych, a przy każdej wizycie rozmawiaj o suplementacji, niektóre dawki (witamina D u kobiet z otyłością, DHA u kobiet z ryzykiem porodu przedwczesnego) wymagają dostosowania w trakcie ciąży.

Bibliografia

1. Zimmer M., Sieroszewski P., Oszukowski P., Huras H., Fuchs T., Pawłosek A., Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników dotyczące suplementacji u kobiet ciężarnych, „Ginekologia i Perinatologia Praktyczna” 2020, 5(4): 170–181.
   Źródło do omówienia zaleceń PTGiP dotyczących suplementacji w ciąży, w tym kwasu foliowego, jodu, witaminy D, DHA, żelaza oraz innych składników wymagających indywidualnej oceny lekarskiej. Dostęp online: ptgin.pl.
2. Seremak-Mrozikiewicz A., Bomba-Opoń D., Drews K., Kaczmarek P., Wielgoś M., Sieroszewski P., Stanowisko Ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników w zakresie suplementacji folianów oraz warunków stosowania dodatkowej suplementacji choliny i witamin B6 i B12 w okresie przedkoncepcyjnym, ciąży i połogu, PTGiP, 7 marca 2024.
   Źródło do aktualnych zaleceń dotyczących suplementacji folianów przed ciążą, w ciąży i w połogu, a także do omówienia sytuacji, w których można rozważyć dodatkową suplementację choliny oraz witamin B6 i B12. Dostęp online: ptgin.pl.
3. Płudowski P. i wsp., Guidelines for Preventing and Treating Vitamin D Deficiency: A 2023 Update in Poland, „Nutrients” 2023.
   Źródło do omówienia polskich zaleceń dotyczących profilaktyki i leczenia niedoboru witaminy D, w tym zasad suplementacji u kobiet ciężarnych i karmiących piersią. Dostęp online: mdpi.com.
4. World Health Organization, Guideline: Daily iron and folic acid supplementation in pregnant women, WHO, aktualizacja 2024.
   Źródło do międzynarodowych zaleceń dotyczących codziennej suplementacji żelaza i kwasu foliowego u kobiet ciężarnych, zwłaszcza w kontekście profilaktyki niedokrwistości oraz wad cewy nerwowej. Dostęp online: who.int.
5. Forum Położnictwa i Ginekologii, Zasady profilaktyki i leczenia niedoboru witaminy D u kobiet ciężarnych i karmiących piersią — polskie wytyczne 2023 r., sierpień 2024.
   Źródło do omówienia praktycznych zasad profilaktyki i leczenia niedoboru witaminy D u kobiet w ciąży oraz karmiących piersią na podstawie polskich wytycznych z 2023 r. Dostęp online: forumginekologii.pl.

---